隨著我國醫藥衛生體制改革的深入推進，創新藥械的快速發展與醫保控費壓力的持續增長形成了鮮明對比。一方面，創新藥械為患者帶來革命性治療方案;另一方面，醫保基金的可持續性要求我們必須在"保基本"與"促創新"之間尋求平衡。如何構建科學合理的創新藥械支付體系，實現醫保控費與居民醫療意愿的動態平衡，已成為當前醫療保障體系建設的關鍵課題。

一、現狀與挑戰：醫保控費與創新需求的雙重壓力

當前，我國醫保控費已進入深水區。根據《"健康中國2030"規劃綱要》的深化落實，醫保基金面臨日益增長的支付壓力。據統計，過去幾十年間，我國醫療費用支出的年均增長率超過了同期GDP的增長率。與此同時，創新藥械的臨床價值日益凸顯，但高昂的價格使許多患者望而卻步。醫保局數據顯示，2024年新納入醫保目錄的91個藥品中，有33個實現了"當年獲批、當年納入"，但仍有大量創新藥因超出醫保支付能力而難以惠及患者。

在這樣的背景下，創新藥械"有創新、無市場"的困境日益突出。一方面，醫保基金需嚴格控制費用增長，力爭到2027年醫療費用增長幅度控制在合理區間;另一方面，居民對高質量創新藥械的需求持續增長，特別是對腫瘤、罕見病等重大疾病的創新治療方案需求迫切。

二、創新支付機制：構建"雙目錄"分層保障體系

為破解這一困境，國家醫保局于2025年7月發布《支持創新藥高質量發展的若干措施》和《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》，創新性地提出"基本醫保+商保創新藥"雙目錄制度。

這一制度的核心在于：基本醫保目錄繼續承擔"保基本"功能，商保創新藥目錄則聚焦于臨床價值高但超出醫保承受力的藥物，為創新藥提供市場溢價空間。企業可自主申報納入醫保藥品目錄或者商保創新藥目錄，也可以同時申報兩者。雙目錄同步調整機制體現了創新藥市場的分層需求，既堅守了"基本醫保保基本"的民生底線，又通過商保目錄為前沿創新提供支付通道。

三、多元支付創新：從"被動支付"到"價值導向"的轉變

創新藥械支付體系的優化，關鍵在于實現從"被動支付"向"價值導向"的轉變。國內外實踐表明，基于價值的支付機制、分期支付與后付款機制、聯合支付機制等創新模式，能夠有效平衡醫保控費與創新藥械可及性。

歐洲多國的實踐值得借鑒。例如，澳大利亞與百時美施貴寶公司就腫瘤藥品"伊匹木單抗"簽訂的協議，根據臨床實效進行支付調整;法國與諾華公司就CAR-T療法產品"司利弗明"簽訂的協議，對臨床實效低于預期的藥品要求退還差價;英國則對臨床實效不達預期的藥品拒絕納入醫保。這些實踐證明，按績效支付能夠有效控制醫保支出，同時激勵企業提升藥品價值。

國內上海等地的實踐也展現出創新活力。上海"新優藥械"產品目錄已推動92種創新藥械進入大灣區，惠及近萬人次。上海市科委、醫保局等聯合推出的"滬惠保"等城市定制型商業保險，支持將創新藥械納入保障范圍，為創新藥械提供多元支付渠道。

四、科技賦能：打造醫藥支付新基建

科技賦能是創新藥械支付體系優化的關鍵支撐。以鎂信健康為例，其推出的"一碼直付"平臺實現了門診、住院、藥房等多場景商保直付，通過"商保計算器"與"組合支付"功能，支持用戶同時選擇惠民保、商業醫療險、慈善基金等多種保障方案，系統自動識別各渠道規則與比例，完成費用分攤與同步結算。

"組合支付"功能的實踐效果顯著。以單價8400元的抗癌特藥戈沙妥珠單抗為例，通過"鎮江惠民保升級版+'拓達新生'帶病保"的組合支付，患者個人僅需支付1110元即可完成首期治療，大幅降低用藥門檻。這不僅減輕了患者經濟負擔，也提高了創新藥械的可及性。

五、未來展望：構建多方協同的創新支付生態

未來，創新藥械支付體系的優化將朝著更加系統化、智能化、協同化的方向發展。一方面，需要進一步完善"基本醫保+商保創新藥"雙目錄制度，擴大商保創新藥目錄覆蓋范圍，提高支付精準度;另一方面，應加強醫保、商保、藥企、醫療機構的數據互聯互通，建立基于真實世界數據的臨床價值評估體系，為支付決策提供科學依據。

同時，應鼓勵更多創新支付模式探索，如基于價值的支付、分期支付、按療效付費等，形成多層次、多維度的支付體系。此外，需加強政策協同，推動醫保、衛健、藥監等部門的聯動，優化創新藥械從研發、準入到臨床應用的全鏈條支持。

結語

創新藥械支付體系的優化，是醫保控費與居民醫療意愿平衡的關鍵所在。通過構建"雙目錄"分層保障體系、創新多元支付機制、科技賦能支付服務，我們能夠在確保醫保基金可持續性的前提下，讓更多創新藥械惠及患者，真正實現"患者可及、醫保基金可持續、商業保險可作為、生物制藥可創新"的共贏局面，為健康中國建設提供強有力的支撐。